Pemeriksaan Tagihan Medis Kejutan dan Proposal untuk Melindungi Konsumen Dari Mereka

Pemeriksaan Tagihan Medis Kejutan dan Proposal untuk Melindungi Konsumen Dari Mereka – Istilah “tagihan medis kejutan” menggambarkan biaya yang timbul ketika orang yang diasuransikan secara tidak sengaja menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan. Tagihan medis kejutan dapat muncul dalam keadaan darurat ketika pasien tidak memiliki kemampuan untuk memilih ruang gawat darurat, dokter yang merawat, atau penyedia ambulans. Tagihan kejutan juga dapat muncul ketika pasien menerima perawatan yang direncanakan.

Pemeriksaan Tagihan Medis Kejutan dan Proposal untuk Melindungi Konsumen Dari Mereka

 Baca Juga : 6 Tips untuk Menghindari Tagihan Medis yang Mengejutkan

physicianswebsites – Misalnya, seorang pasien dapat pergi ke fasilitas dalam jaringan (misalnya, rumah sakit atau pusat bedah rawat jalan), tetapi kemudian mengetahui bahwa penyedia yang merawatnya (misalnya, ahli anestesi atau ahli radiologi) tidak berpartisipasi dalam jaringan rencana kesehatannya. Dalam kedua situasi tersebut, pasien tidak dalam posisi untuk memilih penyedia atau untuk menentukan status jaringan asuransi penyedia tersebut.

Dalam analisis ini, kami menggunakan data klaim dari rencana pemberi kerja besar untuk memperkirakan insiden biaya di luar jaringan yang terkait dengan rawat inap di rumah sakit dan kunjungan darurat yang dapat mengakibatkan tagihan mendadak. Kami menemukan bahwa jutaan kunjungan darurat dan rawat inap di rumah sakit menempatkan orang-orang dengan cakupan pemberi kerja yang besar pada risiko menerima tagihan mendadak. Untuk orang-orang dalam rencana perusahaan besar, 18% dari semua kunjungan darurat dan 16% dari rawat inap di rumah sakit dalam jaringan memiliki setidaknya satu biaya di luar jaringan yang terkait dengan perawatan pada tahun 2017. Kami juga memeriksa kebijakan negara bagian dan federal yang ditujukan untuk mengatasi kejadian tagihan mendadak. Analisis kami menemukan tingkat variasi yang tinggi menurut negara bagian dalam kejadian tagihan kejutan potensial untuk orang-orang dengan cakupan pemberi kerja yang besar, yang umumnya tidak dilindungi oleh undang-undang tagihan kejutan negara bagian jika paket mereka diasuransikan sendiri.

Latar belakang

Tagihan medis kejutan umumnya memiliki dua komponen. Komponen pertama adalah jumlah hutang pasien yang lebih tinggi berdasarkan rencana kesehatannya, yang mencerminkan perbedaan tingkat pembagian biaya antara layanan dalam jaringan dan di luar jaringan. Misalnya, rencana kesehatan penyedia pilihan (PPO) mungkin mengharuskan pasien membayar 20% dari biaya yang diizinkan untuk layanan dalam jaringan dan 40% dari biaya yang diizinkan untuk layanan di luar jaringan. Dalam HMO atau paket jaringan tertutup lainnya, layanan di luar jaringan mungkin tidak tercakup sama sekali.

Komponen kedua dari tagihan medis kejutan adalah jumlah tambahan yang dapat ditagihkan oleh dokter atau penyedia lain kepada pasien secara langsung, praktik yang dikenal sebagai “tagihan saldo”. Biasanya, rencana kesehatan menegosiasikan biaya diskon dengan penyedia jaringan dan mengharuskan mereka untuk menerima biaya yang dinegosiasikan sebagai pembayaran penuh. Penyedia jaringan dilarang mendaftarkan rencana penagihan selisih (atau keseimbangan) antara biaya yang diizinkan dan biaya penuh. Namun, penyedia di luar jaringan tidak memiliki kewajiban kontrak semacam itu. Akibatnya, pasien dapat bertanggung jawab atas tagihan saldo di samping pembagian biaya di luar jaringan yang berlaku.

Tagihan medis tak terduga, termasuk tagihan medis kejutan, memimpin daftar pengeluaran yang dikhawatirkan kebanyakan orang Amerika tidak akan mampu mereka bayar. Dua pertiga orang Amerika mengatakan mereka “sangat khawatir” (38 persen) atau “agak khawatir” (29 persen) karena mampu membayar tagihan medis tak terduga mereka sendiri atau anggota keluarga.

Sebagian besar khawatir tentang mampu membayar tagihan medis kejutan untuk mereka dan keluarga mereka

Empat dari sepuluh (39%) orang dewasa non-lansia yang diasuransikan mengatakan bahwa mereka menerima tagihan medis yang tidak terduga dalam 12 bulan terakhir, termasuk satu dari sepuluh yang mengatakan bahwa tagihan tersebut berasal dari penyedia di luar jaringan. Dari mereka yang menerima tagihan tak terduga, setengahnya mengatakan jumlah yang mereka harapkan untuk membayar kurang dari $500 secara keseluruhan, sementara 13 persen mengatakan biaya tak terduga adalah $2.000 atau lebih.

Delapan dari sepuluh orang Amerika (78%) mendukung pengesahan undang-undang federal untuk melindungi pasien dari tagihan medis yang tidak terduga. Mayoritas (57%) terus mendukung undang-undang tersebut bahkan setelah mendengar argumen lawan bahwa hal itu dapat menyebabkan dokter dan rumah sakit dibayar lebih rendah.

Insiden tagihan medis mendadak

Untuk memperkirakan kemungkinan tagihan medis kejutan, kami menganalisis data klaim pemberi kerja besar dari Basis Data Riset MarketScan IBM, yang berisi informasi yang diberikan oleh pemberi kerja besar tentang klaim dan pertemuan untuk hampir 19 juta individu. Dengan menggunakan basis data klaim, kami dapat memeriksa situasi yang mungkin menghasilkan tagihan di luar jaringan yang mengejutkan. Misalnya, data ini dapat digunakan untuk memperkirakan seberapa sering pendaftar mengakses layanan melalui ruang gawat darurat dan menerima layanan yang ditagih sebagai di luar jaringan. Data juga dapat menunjukkan saat pendaftar menjalani rawat inap di rumah sakit dalam jaringan atau fasilitas lain, namun menerima layanan tertutup yang ditagih sebagai di luar jaringan. Namun, database tidak memberikan informasi lengkap tentang tagihan kejutan.

Khususnya, database hanya berisi klaim yang dibayar, bukan klaim yang ditolak, dan dengan demikian, sehubungan dengan masa inap rawat inap dalam jaringan, mungkin tidak mencerminkan klaim untuk layanan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan jika rencana grup (misalnya, HMO), ditolak klaim di luar jaringan tersebut. Selain itu, basis data MarketScan hanya mencerminkan jumlah biaya yang diizinkan berdasarkan suatu paket. Akibatnya, database tidak dapat memberikan perkiraan jumlah dolar dari tagihan kejutan – perbedaan antara tagihan yang ditagih dan biaya yang diizinkan – yang terlibat dalam tagihan medis kejutan. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Metode.

database MarketScan hanya mencerminkan jumlah biaya yang diizinkan berdasarkan suatu paket. Akibatnya, database tidak dapat memberikan perkiraan jumlah dolar dari tagihan kejutan – perbedaan antara tagihan yang ditagih dan biaya yang diizinkan – yang terlibat dalam tagihan medis kejutan. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Metode. database MarketScan hanya mencerminkan jumlah biaya yang diizinkan berdasarkan suatu paket. Akibatnya, database tidak dapat memberikan perkiraan jumlah dolar dari tagihan kejutan – perbedaan antara tagihan yang ditagih dan biaya yang diizinkan – yang terlibat dalam tagihan medis kejutan. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Metode.

Layanan darurat

Dalam pengaturan darurat, pasien sering tidak dapat memastikan mereka pergi ke ruang gawat darurat dalam jaringan. Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) memberikan perlindungan parsial bagi pasien yang menerima perawatan darurat di luar jaringan. ACA mewajibkan semua rencana kesehatan non-kakek untuk mencakup layanan darurat di luar jaringan dan untuk menerapkan tingkat pembagian biaya dalam jaringan untuk layanan tersebut. Rencana kesehatan juga diharuskan membayar jumlah yang wajar untuk layanan darurat di luar jaringan. Namun, ACA tidak melarang tagihan saldo oleh fasilitas atau penyedia untuk perawatan darurat. Akibatnya, pasien dapat dan memang menerima tagihan mendadak untuk perawatan darurat dari fasilitas ruang gawat darurat dan dari penyedia yang merawat pasien di UGD. Tagihan medis yang tidak terduga mungkin juga timbul dari rumah sakit dan/atau penyedia perawatan lainnya jika pasien darurat kemudian dirawat inap.

Dari kunjungan ruang gawat darurat pada tahun 2017 oleh orang-orang dengan cakupan pemberi kerja yang besar, kami memperkirakan 18% memiliki setidaknya satu biaya di luar jaringan (baik dari fasilitas, penyedia, atau keduanya) yang terkait dengan kunjungan tersebut. Ini termasuk biaya di luar jaringan dari fasilitas darurat, penyedia ruang gawat darurat, dan biaya penyedia dan fasilitas yang terkait dengan hasil rawat inap, jika berlaku.

Tingkat penagihan di luar jaringan dalam pengaturan darurat untuk orang-orang dengan cakupan pemberi kerja yang besar sedikit berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya. Sekitar seperempat atau lebih dari kunjungan darurat di Texas (38%), New Mexico (29%), New York (28%), California (26%), Kansas (24%), dan New Jersey (24%) mengakibatkan setidaknya satu biaya di luar jaringan pada tahun 2017, sementara tarifnya di bawah 5% di Minnesota (3%), South Dakota (4%), Nebraska (4%), dan Alabama (4%). Kunjungan darurat di daerah perkotaan (18%) agak lebih mungkin menghasilkan setidaknya satu biaya di luar jaringan daripada kunjungan di daerah pedesaan (14%). Data yang digunakan dalam analisis ini adalah untuk pengusaha besar yang biasanya mengasuransikan diri sendiri dan oleh karena itu tidak tunduk pada perlindungan negara saat ini.