Asosiasi Medis Texas Menggugat FBI Atas Penagihan Kejutan

Asosiasi Medis Texas Menggugat FBI Atas Penagihan Kejutan – Texas Medical Association (TMA) menantang undang-undang federal yang dirancang untuk melindungi pasien dari tagihan medis yang tidak terduga, dengan alasan dalam gugatan baru bahwa regulator telah membebani penyedia layanan kesehatan dalam penerapan Undang-Undang Tanpa Kejutan.

Asosiasi Medis Texas Menggugat FBI Atas Penagihan Kejutan

 Baca Juga : Lebih Dari 30% Orang Amerika Memiliki Hutang Medis

physicianswebsites – Pada dasarnya, TMA mempermasalahkan proses arbitrase untuk menyelesaikan tagihan di luar jaringan, dengan alasan bahwa peraturan tersebut lebih menguntungkan perusahaan asuransi daripada penyedia.

“Ini adalah pertarungan tentang uang,” kata David Hyman, MD, JD, profesor hukum dan kebijakan kesehatan di Pusat Hukum Universitas Georgetown yang meneliti regulasi dan pembiayaan perawatan kesehatan. “Penyedia yang bisa menggunakan strategi penagihan di luar jaringan untuk mendapatkan jumlah tambahan yang cukup besar tidak terlalu senang bahwa undang-undang ditambah peraturan akan memotong kemampuan mereka untuk melakukan itu jauh lebih parah daripada yang mereka kira.”

Undang-Undang Tanpa Kejutan, yang akan mulai berlaku pada Januari 2022, berupaya meringankan beban tagihan tak terduga pada pasien. Penagihan kejutan dapat terjadi jika pasien berakhir dengan penyedia di luar jaringan di rumah sakit dalam jaringan. Penyedia dapat menerima hanya sebagian dari apa yang mereka tagihan asuransi, dan dapat memberikan sisanya kepada pasien.

Hyman mengatakan tagihan mendadak (juga disebut “tagihan saldo”) muncul karena dokter yang memberikan layanan satu kali belajar bahwa mereka bisa lebih baik tetap berada di luar jaringan. “Pasien tidak akan pernah kembali ke penyedia ini,” katanya. “Ada insentif besar untuk mengeksploitasi perbedaan Anda dalam daya tawar, seperti [mengirim] tagihan besar dan tagihan seimbang untuk itu.”

Pada tahun 2016, sebanyak 42,8% dari kunjungan gawat darurat mengakibatkan tagihan di luar jaringan, dan ini semakin mahal dari waktu ke waktu. Menurut sebuah penelitian, dokter darurat memulihkan porsi yang lebih tinggi dari apa yang mereka tetapkan untuk layanan untuk kemungkinan tagihan kejutan dibandingkan dengan kasus lain. Yayasan Keluarga Kaiser menunjukkan bahwa dua pertiga orang Amerika melaporkan khawatir tentang tagihan medis yang tidak terduga.

Di bawah Undang-Undang Tanpa Kejutan, pasien hanya akan membayar jumlah yang mereka miliki untuk copay dalam jaringan atau yang dapat dikurangkan. Kemudian, penyedia dan perusahaan asuransi harus menyepakati sisa biaya. Jika mereka tidak dapat menyetujui suatu jumlah, mereka dapat terlibat dalam arbitrase, di mana pihak ketiga — “penyelesaian sengketa independen” atau entitas IDR — masuk untuk menyelesaikan sengketa untuk mereka. Masing-masing pihak harus mengajukan jumlah, dan arbiter kemudian menentukan mana di antara keduanya yang paling adil bagi perusahaan asuransi untuk membayar penyedia di luar jaringan.

Tapi TMA mempermasalahkan aturan HHS untuk IDR, yang menurut mereka berbeda dari apa yang dimaksudkan Kongres ketika mereka mengesahkan undang-undang tersebut. Sementara presiden TMA, E. Linda Villarreal, MD, mengatakan dalam siaran pers bahwa organisasi “mendukung tujuan perlindungan pasien dari Undang-Undang Tanpa Kejutan,” gugatan mereka berpendapat bahwa aturan final sementara HHS memberi perusahaan asuransi keuntungan yang tidak adil, yang akan menjadi lebih besar. konsekuensi bagi penyedia Texas.

Secara khusus, mereka menunjuk untuk menggunakan “praduga yang dapat dibantah” dari Jumlah Pembayaran yang Memenuhi Syarat (QPA), atau tarif rata-rata yang dikontrak rencana asuransi, untuk menentukan pembayaran. Artinya, para arbiter harus terlebih dahulu menganggap bahwa pembayaran dalam jaringan rata-rata rencana asuransi untuk layanan medis yang diberikan adalah tepat.

Dalam gugatan mereka, TMA menyatakan bahwa undang-undang tidak mengizinkan badan pengatur untuk mendikte bagaimana arbiter memutuskan kasus. Mereka menambahkan bahwa aturan “akan secara tidak adil memiringkan hasil Rupiah yang menguntungkan pembayar, memberi mereka rejeki nomplok yang tidak dapat mereka peroleh dalam proses legislatif.”

“Ini adalah perubahan besar dari status quo, dan mungkin kerugian finansial untuk beberapa praktik,” kata Erin Duffy, PhD, seorang ilmuwan peneliti di USC Schaeffer Center for Health Policy and Economics dan seorang sarjana di USC-Brookings. Inisiatif Schaeffer untuk Kebijakan Kesehatan. “Jadi saya tidak terkejut melihat tantangan hukum.”

Staf dari penasihat umum TMA menulis dalam email ke Medpage Today, melalui perwakilan hubungan masyarakat, “Permintaan TMA berdasarkan gugatan adalah agar pengadilan mencabut praduga yang dapat dibantah dari aturan dan, sebaliknya, memulihkan proses penyelesaian sengketa yang adil dan seimbang. yang dibuat Kongres.”

TMA berpendapat bahwa para arbiter independen harus mempertimbangkan secara setara — daripada memprioritaskan tarif rata-rata — semua faktor yang mungkin mempengaruhi harga layanan medis. Ini termasuk tingkat pelatihan atau keahlian penyedia, pangsa pasar penyedia di daerah tersebut, “ketajaman” pasien atau seberapa sulitnya memberikan layanan, status fasilitas yang menyediakan layanan, dan upaya sebelumnya yang dilakukan oleh penyedia untuk mengadakan perjanjian jaringan.

Terbungkus dalam gugatan adalah perdebatan yang lebih besar tentang biaya perawatan kesehatan, dan siapa yang harus menentukan label harganya. Dengan tagihan saldo atau tagihan kejutan, penyedia dapat, dan, membayar lebih untuk layanan daripada di jaringan, karena pasien akhirnya menutupi perbedaannya.

Undang-undang baru, yang menghapus pasien dari persamaan, meninggalkan penyedia untuk bertarung dengan perusahaan asuransi atau beralih ke arbitrase. Menggunakan QPA untuk menetapkan harga menandai “perubahan substansial dalam lanskap pembayaran untuk dokter tambahan dan dokter pengobatan darurat,” kata Duffy.

Regulator berpendapat bahwa dengan menekankan QPA, tarif di luar jaringan akan menjadi lebih dapat diprediksi dari waktu ke waktu, yang pada akhirnya akan mencegah penggunaan proses arbitrase. Tetapi TMA mengatakan aturan itu “melemahkan kemampuan penyedia untuk mendapatkan penggantian yang memadai untuk layanan mereka” pada saat mereka “menghadapi sumber daya yang terbatas saat mereka memerangi virus.”

TMA juga berpendapat bahwa penekanan pada jumlah pembayaran yang memenuhi syarat “akan mempersulit pasien untuk mengakses perawatan dengan menurunkan tingkat penggantian dan mendorong perusahaan asuransi untuk terus mempersempit jaringan mereka.”

Dengan kata lain, mereka berpendapat bahwa karena dokter di luar jaringan mungkin menghasilkan lebih sedikit uang, mereka akan meninggalkan angkatan kerja (atau lebih sedikit yang akan memasukinya), meninggalkan lebih sedikit dokter untuk diakses pasien. “Saya belum melihat bukti kuantitatif dari undang-undang penagihan kejutan yang menyebabkan kekurangan dokter,” kata Duffy, “tetapi itu adalah kekhawatiran umum yang diangkat oleh asosiasi medis.”

Di negara bagian yang telah menerapkan undang-undang penagihan kejutan mereka sendiri, seperti New York, pedoman peraturan mendikte bahwa arbiter tidak memprioritaskan QPA tetapi persentil ke-80 dari biaya, atau ujung atas dari apa yang biasanya diminta oleh penyedia di luar jaringan. Pengaturan seperti ini mungkin berarti pembayaran yang lebih tinggi untuk dokter darurat dan tambahan.

Pembayaran yang lebih rendah untuk penyedia di luar jaringan persis seperti yang dikhawatirkan TMA, kata Hyman. Dalam kasus California, misalnya, yang mengesahkan undang-undang penagihan kejutan yang menetapkan jumlah penggantian berdasarkan tarif rata-rata dalam jaringan perusahaan asuransi, “ada tekanan ke bawah pada pembayaran,” kata Hyman. “Tapi, tahukah Anda, jika dasar Anda adalah, ‘Saya sedang mencongkel Anda saat ini dan saya tidak dapat melakukannya lagi’, itulah tepatnya yang sedang Anda coba lakukan, terima kasih banyak.”