Menjelajahi Dasar-dasar Penagihan dan Pengodean Medis

Menjelajahi Dasar-dasar Penagihan dan Pengodean Medis – Penagihan dan pengkodean medis menerjemahkan pertemuan pasien ke dalam bahasa yang digunakan fasilitas kesehatan untuk pengajuan klaim dan penggantian biaya. Penagihan dan pengkodean adalah proses yang terpisah, tetapi keduanya diperlukan bagi penyedia untuk menerima pembayaran untuk layanan kesehatan.

Menjelajahi Dasar-dasar Penagihan dan Pengodean Medis

physicianswebsites – Pengkodean medis melibatkan penggalian informasi yang dapat ditagih dari catatan medis dan dokumentasi klinis, sementara penagihan medis menggunakan kode tersebut untuk membuat klaim asuransi dan tagihan untuk pasien. Membuat klaim adalah tempat bertemunya penagihan dan pengkodean medis untuk membentuk tulang punggung siklus pendapatan layanan kesehatan.

Prosesnya dimulai dengan pendaftaran pasien dan berakhir ketika penyedia menerima pembayaran penuh untuk semua layanan yang diberikan kepada pasien. Siklus penagihan dan pengkodean medis dapat berlangsung dari beberapa hari hingga beberapa bulan, tergantung pada kerumitan layanan yang diberikan, manajemen penolakan klaim, dan bagaimana organisasi mengumpulkan tanggung jawab keuangan pasien.

Memastikan organisasi perawatan kesehatan memahami dasar-dasar penagihan dan pengkodean medis dapat membantu penyedia dan staf lain mengoperasikan siklus pendapatan yang lancar dan menutup semua penggantian yang diizinkan untuk pemberian perawatan berkualitas.

APA ITU KODE MEDIS?

Pengkodean medis dimulai dengan pertemuan pasien di kantor dokter, rumah sakit, atau fasilitas kesehatan lainnya. Ketika pertemuan pasien terjadi, penyedia merinci kunjungan atau layanan dalam rekam medis pasien dan menjelaskan mengapa mereka memberikan layanan, item, atau prosedur tertentu.

Dokumentasi klinis yang akurat dan lengkap selama pertemuan pasien sangat penting untuk penagihan dan pengkodean medis, AHIMA menjelaskan . Aturan emas departemen penagihan dan pengkodean layanan kesehatan adalah, “Jangan membuat kode atau menagihnya jika tidak didokumentasikan dalam rekam medis.”

Penyedia menggunakan dokumentasi klinis untuk membenarkan penggantian kepada pembayar ketika konflik dengan klaim muncul. Jika penyedia tidak cukup mendokumentasikan layanan dalam rekam medis, organisasi dapat menghadapi penolakan klaim dan berpotensi penghapusan.

Baca Juga : Banyak Penyedia Kesehatan di Ambang Kebangkrutan

Penyedia juga dapat menghadapi penipuan perawatan kesehatan atau investigasi kewajiban jika mereka mencoba menagih pembayar dan pasien untuk layanan yang salah didokumentasikan dalam rekam medis atau hilang sama sekali dari data pasien.

Setelah pasien meninggalkan fasilitas kesehatan, pembuat kode medis profesional meninjau dan menganalisis dokumentasi klinis untuk menghubungkan layanan dengan kode tagihan yang terkait dengan diagnosis, prosedur, biaya, dan kode profesional dan/atau fasilitas. Coders menggunakan set kode berikut selama proses ini.

KODE DIAGNOSIS ICD-10

Kode diagnosis adalah kunci untuk menggambarkan kondisi atau cedera pasien, serta determinan sosial kesehatan dan karakteristik pasien lainnya. Industri menggunakan Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait, Revisi Kesepuluh (ICD-10) untuk menangkap kode diagnosis untuk tujuan penagihan.

Kode ICD-10-CM (modifikasi klinis) mengklasifikasikan diagnosis di semua pengaturan perawatan kesehatan, sedangkan kode ICD-10-PCS (sistem pengkodean prosedur) adalah untuk layanan rawat inap di rumah sakit. Kode ICD menunjukkan kondisi pasien, lokasi dan tingkat keparahan cedera atau gejala, dan jika kunjungan terkait dengan pertemuan awal atau selanjutnya.

Ada lebih dari 70.000 pengidentifikasi unik dalam set kode ICD-10-CM saja. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memelihara sistem pengkodean ICD, yang digunakan secara internasional dalam format yang dimodifikasi.

KODE PROSEDUR CPT DAN HCPCS

Kode prosedur melengkapi kode diagnosis dengan menunjukkan apa yang dilakukan penyedia selama pertemuan. Kode Terminologi Prosedural (CPT) saat ini dan Sistem Pengkodean Prosedur Umum Kesehatan (HCPCS) membentuk sistem pengkodean prosedur.

American Medical Association (AMA) memelihara sistem pengkodean CPT , yang menggambarkan layanan yang diberikan kepada pasien selama pertemuan untuk pembayar pribadi. AMA menerbitkan pedoman pengkodean CPT setiap tahun untuk mendukung pembuat kode medis dengan prosedur dan layanan khusus pengkodean.

Kode CPT memiliki pengubah yang menggambarkan layanan dengan lebih spesifik. Pengubah CPT menunjukkan jika penyedia melakukan beberapa prosedur, alasan layanan, dan di mana prosedur terjadi pada pasien. Menggunakan pengubah CPT membantu memastikan penyedia menerima penggantian yang akurat untuk semua layanan.

Sementara pembayar pribadi cenderung menggunakan kode CPT, CMS dan beberapa pembayar pihak ketiga mengharuskan penyedia mengajukan klaim dengan kode HCPCS . Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Informasi Kesehatan (HIPAA) mewajibkan organisasi untuk menggunakan kode HCPCS dalam kasus tertentu.

Banyak kode HCPCS dan CPT tumpang tindih, tetapi kode HCPCS menggambarkan layanan non-dokter, seperti naik ambulans, peralatan medis tahan lama, dan penggunaan obat resep. Kode CPT hanya menunjukkan prosedur, bukan item yang digunakan penyedia. Kode HSPCS juga memiliki pengubah yang membantu menentukan layanan lebih lanjut.

BIAYA TANGKAP KODE

Coders menghubungkan entri pesanan dokter, layanan perawatan pasien, dan item klinis lainnya dengan kode chargemaster. Chargemaster adalah kumpulan harga standar untuk layanan dan item yang ditawarkan oleh organisasi penyedia.

Kode pengambilan biaya dapat mencakup deskripsi prosedur, kode referensi waktu, departemen yang terlibat dalam layanan medis, dan item serta persediaan yang dapat ditagih. Aturan Transparansi Harga Rumah Sakit CMS mengharuskan rumah sakit untuk mempublikasikan master tagihan mereka di situs web mereka dan menampilkan harga 300 layanan yang dapat dibeli.

Dalam proses yang dikenal sebagai charge capture, pemimpin manajemen siklus pendapatan menggunakan harga ini untuk menegosiasikan tingkat penggantian klaim dengan pembayar. Coders menyerahkan kode dan biaya yang sesuai kepada pembayar, dan kemudian penyedia menagih pasien untuk sisa saldo.

KODE PROFESIONAL DAN FASILITAS

Bila berlaku, coders medis juga menerjemahkan rekam medis ke dalam kode profesional dan fasilitas. Kode profesional menangkap dokter dan layanan klinis lainnya yang diberikan dan menghubungkan layanan dengan kode untuk penagihan. Kode-kode ini berasal dari dokumentasi dalam rekam medis pasien.

Di sisi lain, rumah sakit menggunakan kode fasilitas untuk memperhitungkan biaya dan overhead penyediaan layanan kesehatan. Kode-kode ini menangkap biaya untuk peralatan medis, persediaan, obat-obatan, staf perawat, dan komponen perawatan teknis lainnya.

Rumah sakit dapat mencantumkan kode profesi pada klaim ketika penyedia yang dipekerjakan oleh rumah sakit melakukan layanan klinis. Namun, jika penyedia non-rumah sakit menggunakan ruang dan persediaan rumah sakit, fasilitas tersebut tidak dapat menyertakan kode profesi.

Mengintegrasikan pengkodean profesional dan fasilitas ke dalam satu platform dapat membantu memfasilitasi proses untuk rumah sakit. Memanfaatkan teknologi, seperti solusi computer-assisted coding (CAC), dapat membantu mempercepat proses pengkodean medis dan meningkatkan akurasi dan efisiensi pengkodean , menurut AHIMA.

APA ITU PENAGIHAN MEDIS?

Penagihan medis adalah proses di mana organisasi layanan kesehatan mengajukan klaim kepada pembayar dan menagih pasien untuk tanggung jawab keuangan mereka sendiri. Sementara coders sibuk menerjemahkan catatan medis, proses penagihan front-end sudah dimulai.

PENAGIHAN MEDIS AKHIR DEPAN

Penagihan medis dimulai ketika pasien mendaftar di kantor atau rumah sakit dan menjadwalkan janji temu. Selama pra-pendaftaran , anggota staf administrasi memastikan pasien melengkapi formulir yang diperlukan dan mengonfirmasi informasi pasien, termasuk alamat rumah dan cakupan asuransi. Setelah memverifikasi bahwa rencana kesehatan pasien akan mencakup layanan yang diminta dan menyerahkan otorisasi sebelumnya, staf harus mengkonfirmasi tanggung jawab keuangan pasien.

Selama proses penagihan medis front-end, staf memberi tahu pasien tentang biaya apa pun yang menjadi tanggung jawab mereka. Idealnya, kantor dapat mengumpulkan pembayaran bersama dari pasien pada saat janji temu. Setelah pasien check out, coders medis mendapatkan catatan medis dan mulai mengubah informasi menjadi kode yang dapat ditagih.

PENAGIHAN MEDIS BACK-END

Bersama-sama, coders medis dan biller medis back-end menggunakan kode dan informasi pasien untuk membuat “superbill,” menurut AAPC.

Superbill adalah formulir terperinci yang digunakan penyedia untuk membuat klaim. Bentuknya biasanya meliputi:

  • Informasi penyedia: memberikan nama penyedia, lokasi, dan tanda tangan, serta nama dan National Provider Identifier (NPI) dari dokter yang memesan, merujuk, dan merawat
  • Informasi pasien: nama, tanggal lahir, informasi asuransi, tanggal gejala pertama, dan data pasien lainnya
  • Informasi kunjungan: tanggal layanan, kode prosedur, kode diagnosis, pengubah kode, waktu, unit, jumlah item yang digunakan, dan informasi otorisasi

Penyedia juga dapat memasukkan catatan atau komentar pada superbill untuk membenarkan perawatan yang diperlukan secara medis. Penagih menarik informasi dari tagihan super untuk menyiapkan klaim.

Penagih cenderung berurusan dengan dua jenis formulir klaim. Medicare membuat formulir CMS-1500 untuk fasilitas kesehatan non-lembaga, seperti praktik dokter, untuk mengajukan klaim. Program federal juga menggunakan formulir CMS-1450, atau UB-04, untuk klaim dari fasilitas institusional, seperti rumah sakit.

Pembayar pribadi, Medicaid, dan pembayar pihak ketiga lainnya dapat menggunakan formulir klaim yang berbeda berdasarkan persyaratan khusus mereka untuk penggantian klaim. Beberapa pembayar telah mengadopsi formulir yang dihasilkan CMS, sementara yang lain mendasarkan formulir unik mereka pada format CMS.

Selama persiapan klaim, biller “scrub” mengklaim untuk memastikan bahwa prosedur, diagnosis, dan kode pengubah ada dan akurat dan bahwa informasi pasien, penyedia, dan kunjungan yang diperlukan sudah lengkap dan benar. Kemudian, penagih medis back-end mengirimkan klaim kepada pembayar. Berdasarkan HIPAA, penyedia harus mengajukan klaim Medicare Bagian A dan B mereka secara elektronik menggunakan format transmisi standar ASC X12, yang umumnya dikenal sebagai HIPAA 5010 .

Pembayar lain mengikuti jejak Medicare dengan mewajibkan transmisi klaim secara elektronik. Menurut CAQH, adopsi manajemen klaim elektronik dapat menghemat penyedia sekitar $9,5 miliar per tahun. Pergeseran ke pekerjaan jarak jauh selama pandemi COVID-19 telah mendorong lebih banyak pembayar dan penyedia untuk mengadopsi sistem manajemen klaim elektronik .

Penagih medis mengajukan klaim langsung ke pembayar atau menggunakan organisasi pihak ketiga, seperti clearinghouse. Clearinghouse meneruskan klaim dari penyedia ke pembayar. Perusahaan-perusahaan ini juga menghapus klaim dan memverifikasi informasi untuk memastikan penggantian.

Clearinghouse dapat membantu penyedia yang tidak memiliki akses ke sistem manajemen praktik yang komprehensif untuk mengedit dan mengajukan klaim secara elektronik. Clearinghouse dapat membantu mengurangi potensi kesalahan yang berasal dari proses manual. Setelah klaim sampai ke pembayar, ajudikasi dimulai. Selama ajudikasi, pembayar akan menilai klaim penyedia dan menentukan berapa yang akan dibayarkan kepada penyedia. Pembayar dapat menerima, menolak, atau menolak klaim.

Pembayar mengirimkan kembali formulir Saran Pengiriman Uang Elektronik (ERA) ke organisasi penyedia yang menjelaskan layanan apa yang menerima penggantian, jika informasi tambahan diperlukan, dan alasan penolakan atau penolakan klaim. Tergantung pada alasannya, penagih dapat memperbaiki dan mengajukan kembali klaim untuk penggantian biaya.

Setelah menerima penggantian untuk klaim yang berhasil, penagih medis membuat pernyataan untuk pasien. Penyedia biasanya akan menagih pasien perbedaan antara tarif di chargemaster mereka dan apa yang diganti oleh pembayar.

Secara tradisional, jika pasien menerima perawatan di penyedia di luar jaringan, adalah tanggung jawab pasien untuk menegosiasikan biaya sendiri dengan rencana kesehatan. Namun, berdasarkan Undang-Undang Tanpa Kejutan, yang mulai berlaku pada 1 Januari 2022, penyedia layanan harus mengajukan klaim ke paket kesehatan untuk layanan di luar jaringan guna melihat apakah pembayar akan memberikan pertanggungan .

Kebijakan tersebut meminta penyedia untuk mematuhi persyaratan pengajuan klaim baru dan berkomunikasi dengan rencana di luar jaringan. Pembayar dan penyedia memiliki waktu 30 hari setelah klaim diajukan untuk menegosiasikan harga tagihan kejutan. Jika mereka tidak setuju, mereka harus melalui proses penyelesaian sengketa independen untuk menentukan tingkat pembayaran.

Tahap terakhir dari penagihan medis adalah pengumpulan pasien. Penagih medis mengumpulkan pembayaran pasien dan menyerahkan pendapatan ke manajemen piutang (A/R), di mana pembayaran dilacak dan diposting.

Beberapa akun pasien mungkin masuk ke “A/R yang menua”, yang menunjukkan bahwa pasien telah gagal membayar tanggung jawab keuangan pasien mereka, biasanya setelah 30 hari. Penagih medis harus menindaklanjuti dengan akun pasien dalam kelompok A/R yang menua untuk mengingatkan pasien agar membayar tagihan mereka dan memastikan rumah sakit menerima pendapatan.

Otomatisasi manajemen siklus pendapatan telah membantu beberapa praktik meningkatkan efisiensi manajemen A/R , termasuk produktivitas staf dan alur kerja. Setelah penagih medis menerima saldo total tanggung jawab keuangan pasien dan penggantian pembayar untuk klaim, mereka dapat menutup akun pasien dan menyelesaikan siklus penagihan dan pengkodean medis.