Kelebihan Biaya Administrasi Membebani Sistem Perawatan Kesehatan AS

Kelebihan Biaya Administrasi Membebani Sistem Perawatan Kesehatan AS – Siapa pun yang berinteraksi dengan sistem perawatan kesehatan AS pasti akan menemukan contoh kerumitan administratif yang tidak perlu—mulai dari mengisi formulir pendaftaran duplikat hingga mentransfer catatan medis antar penyedia hingga memilah-milah tagihan asuransi.

Kelebihan Biaya Administrasi Membebani Sistem Perawatan Kesehatan AS

 Baca Juga : Apakah Kita Benar-Benar Akan Melihat Akhir dari Tagihan Medis Kejutan di 2022

physicianswebsites – Kompleksitas administrasi ini, dengan biaya tinggi yang terkait, sering disebut sebagai salah satu alasan Amerika Serikat membelanjakan dua kali lipat jumlah per kapita untuk perawatan kesehatan dibandingkan dengan negara-negara berpenghasilan tinggi lainnya meskipun tingkat pemanfaatannya serupa.

Setiap tahun, pembayar dan penyedia layanan kesehatan di Amerika Serikat menghabiskan sekitar $ 496 miliar untuk biaya penagihan dan terkait asuransi (BIR), menurut perkiraan Center for American Progress yang disajikan dalam ringkasan edisi ini. Karena biaya perawatan kesehatan terus meningkat, titik awal yang logis untuk penghematan potensial adalah menangani limbah. Sebuah laporan 2010 oleh National Academy of Medicine (NAM) memperkirakan bahwa Amerika Serikat menghabiskan sekitar dua kali lipat dari yang diperlukan untuk biaya BIR. Kelebihan administratif itu saat ini berjumlah $248 miliar per tahun, menurut perhitungan CAP.

Ringkasan masalah ini memberikan gambaran umum tentang pengeluaran administratif dalam sistem perawatan kesehatan AS. Ini pertama menjelaskan komponen biaya administrasi dan kemudian menyajikan perkiraan biaya administrasi yang ditanggung oleh pembayar dan penyedia. Akhirnya, ringkasan masalah menjelaskan bagaimana Amerika Serikat dapat menurunkan biaya administrasi melalui reformasi komprehensif dan perubahan bertahap pada sistem perawatan kesehatannya. Banyak dari rencana perawatan kesehatan universal yang sedang dibahas untuk memperluas cakupan dan menurunkan biaya akan menurunkan biaya administrasi melalui regulasi tarif, penganggaran global, atau menyederhanakan jumlah pembayar. Setiap perubahan pembiayaan ini patut dipertimbangkan—bahkan tanpa adanya reformasi besar di seluruh sistem.

Komponen biaya administrasi

Komponen utama biaya administrasi dalam sistem perawatan kesehatan AS termasuk biaya BIR dan administrasi rumah sakit atau praktik dokter. Kategori pertama, biaya BIR, adalah bagian dari biaya administrasi yang dimasukkan ke dalam premi asuransi konsumen dan penggantian biaya penyedia. Ini termasuk biaya overhead untuk industri asuransi kesehatan dan biaya penyedia untuk pengajuan klaim, rekonsiliasi klaim, dan pemrosesan pembayaran. Sistem pelayanan kesehatan juga memerlukan administrasi di luar kegiatan BIR, termasuk pencatatan medis; manajemen rumah sakit; inisiatif yang memantau dan meningkatkan kualitas perawatan; dan program untuk memerangi penipuan dan penyalahgunaan.

Sampai saat ini, beberapa penelitian telah memperkirakan biaya administrasi perawatan kesehatan di seluruh sistem yang melampaui kegiatan BIR. Dalam artikel tahun 2003 di The New England Journal of Medicine , peneliti Steffie Woolhandler, Terry Campbell, dan David Himmelstein menyimpulkan bahwa keseluruhan biaya administrasi pada tahun 1999 berjumlah 31 persen dari total pengeluaran perawatan kesehatan atau $294 miliar kira-kira $569 miliar hari ini bila disesuaikan dengan inflasi perawatan medis. Sebuah makalah yang lebih baru oleh Woolhandler dan Himmelstein, yang melihat tingkat pengeluaran tahun 2017, menempatkan total biaya administrasi sebesar $1,1 triliun.

Penagihan dan biaya terkait asuransi

Banyak studi tentang biaya administrasi membatasi cakupannya pada biaya BIR. Komponen administrasi BIR paling relevan dengan reformasi seluruh sistem yang berupaya mengurangi biaya yang terkait dengan pemrosesan klaim, tarif tagihan, atau asuransi kesehatan. Bagian terbesar dari biaya BIR disebabkan oleh keuntungan dan overhead perusahaan asuransi dan penyedia di mana biaya BIR mencakup tugas-tugas seperti pencatatan untuk pengajuan klaim dan penagihan.

Biaya yang terkait dengan administrasi BIR dapat melampaui pihak-pihak utama yang terlibat dalam menerima dan mengajukan klaim. Proses penolakan klaim telah menjadi industri tersendiri, dengan perusahaan swasta memeras dolar dari program Medicaid. Satu studi memperkirakan bahwa nilai agregat dari klaim yang ditentang berkisar antara $11 miliar hingga $54 miliar per tahun. Klaim juga dapat dimanipulasi untuk meningkatkan keuntungan penyedia atau perusahaan asuransi dengan mencatat layanan yang diberikan secara maksimal dan melebih-lebihkan tingkat keparahan kondisi pasien—praktik yang dikenal sebagai upcoding. Upcoding biaya Medicare Advantage miliaran dolar dalam pengeluaran berlebih, dan dalam banyak kasus praktik ini merupakan penipuan.

GNB menerbitkan salah satu laporan paling menyeluruh tentang biaya administrasi AS yang terkait dengan penagihan dan asuransi pada tahun 2010. Dalam sintesis literatur tentang biaya administrasi, laporan GNB menyimpulkan bahwa biaya BIR berjumlah $361 miliar pada tahun 2009—sekitar $466 miliar dalam dolar saat ini —di antara perusahaan asuransi swasta, program publik, dan penyedia, sebesar 14,4 persen dari pengeluaran perawatan kesehatan AS pada saat itu. NAM memperkirakan bahwa biaya BIR mencapai 13 persen dari pengeluaran perawatan dokter; 8,5 persen dari pengeluaran perawatan rumah sakit; 10 persen dari pengeluaran untuk penyedia lain; 12,3 persen dari pengeluaran untuk asuransi swasta; dan 3,5 persen dari pengeluaran program publik, termasuk Medicare dan Medicaid.

Dengan menerapkan persentase NAM dari biaya BIR pada proyeksi terkini pengeluaran kesehatan nasional dari Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), CAP memperkirakan bahwa biaya BIR akan berjumlah $496 miliar untuk 2019. (lihat Tabel 1) Menurut perhitungan CAP, ini termasuk $158 miliar overhead untuk asuransi swasta; $56 miliar untuk administrasi program asuransi publik; dan $282 miliar untuk biaya BIR rumah sakit, dokter, dan penyedia layanan lainnya. Perkiraan CAP tidak termasuk biaya administrasi yang terkait dengan penjualan eceran produk medis, termasuk obat resep dan peralatan medis tahan lama.

Bahkan studi yang paling inklusif tentang biaya administrasi belum memasukkan setidaknya satu bagian penting dari sistem perawatan kesehatan AS, yaitu pasien. Kompleksitas administrasi sistem AS juga membebani pasien, apakah mereka menguraikan tagihan yang membingungkan atau catatan bolak-balik antar penyedia. Tiga perempat konsumen mengaku bingung dengan tagihan medis dan penjelasan manfaat. Sebuah survei Kaiser Family Foundation terhadap orang-orang yang baru terdaftar di pasar asuransi kesehatan menemukan bahwa banyak yang tidak yakin dengan pemahaman mereka tentang definisi istilah dan konsep dasar seperti “premium”, “dapat dikurangkan”, atau “jaringan penyedia.” Penanggung dan pengusaha menghabiskan sekitar $ 4,8 miliar per tahun untuk membantu konsumen dengan literasi asuransi kesehatan yang rendah, menurut perusahaan konsultan Accenture.

Kelebihan biaya administrasi

Sementara pengeluaran perawatan administrasi AS tidak dapat disangkal lebih tinggi daripada negara-negara lain yang sebanding, tidak jelas berapa banyak perbedaan yang berlebihan dan berapa banyak dari kelebihan itu yang dapat dipangkas. Laporan GNB memperkirakan bahwa kelebihan biaya BIR berjumlah $190 miliar—$245 miliar dolar saat ini—atau kira-kira setengah dari total pengeluaran BIR dalam setahun. Laporan GNB memperkirakan bahwa 66 persen dari biaya BIR untuk perusahaan asuransi swasta dan 50 persen dari biaya BIR di antara penyedia adalah kelebihan. Berdasarkan persentase ini, $248 miliar dari total $496 miliar biaya BIR dalam perkiraan terbaru CAP merupakan kelebihan biaya administrasi.

Sebagian besar penelitian yang mencoba mengidentifikasi kelebihan biaya dalam sistem perawatan kesehatan Amerika bergantung pada perbandingan antara Amerika Serikat dan Kanada. Dalam tinjauan literatur 2010 mereka tentang perbedaan antara pengeluaran kesehatan kedua negara, ekonom Alexis Pozen dan David M. Cutler melihat sumber kesenjangan antara pengeluaran kesehatan AS dan Kanada. Mereka menemukan bahwa 62 persen perbedaan antara kedua negara disebabkan oleh harga dan intensitas perawatan, dan 38 persen terkait dengan biaya administrasi. Dibandingkan dengan Kanada, Amerika Serikat memiliki 44 persen lebih banyak staf administrasi, dan dokter AS mendedikasikan sekitar 50 persen lebih banyak waktu untuk tugas-tugas administrasi. Digelembungkan ke dolar saat ini dan populasi saat ini, perkiraan Pozen dan Cutler tentang kelebihan administrasi per kapita di Amerika Serikat, jika dibandingkan dengan Kanada, menghasilkan kesenjangan sebesar $340 miliar.

Woolhandler dan Himmelstein memperkirakan bahwa Amerika Serikat saat ini menghabiskan $1,1 triliun untuk administrasi perawatan kesehatan, dan dari jumlah itu, $504 miliar adalah kelebihan. Woolhandler dan Himmelstein mengandalkan survei penggunaan waktu dokter dan data pendapatan dokter yang digunakan untuk menerjemahkan bagian waktu yang dihabiskan dokter untuk tugas administratif menjadi nilai moneter; perkiraan biaya berlebih mereka adalah perbedaan antara pengeluaran administrasi AS dan Kanada Artikel asli Woolhandler dan Himmelstein tahun 2003 memperkirakan bahwa Kanada menghabiskan $307 per kapita untuk administrasi sistem kesehatan, dibandingkan dengan $1.059 per kapita di Amerika Serikat. Mengasumsikan perbedaan ini berlebihan memerlukan asumsi bahwa sistem perawatan kesehatan gaya Kanada akan mencapai tingkat biaya administrasi yang sama di Amerika Serikat.

Kritik terpisah dari perkiraan Woolhandler dan Himmelstein tahun 2003 yang asli, sebagaimana diartikulasikan oleh Henry J. Aaron, seorang ekonom di Brookings Institution, adalah bahwa metodologi mereka gagal memperhitungkan perbedaan harga. Woolhandler dan Himmelstein sampai pada total biaya administrasi nasional mereka dengan menghitung biaya di setiap negara untuk barang-barang seperti sewa dan gaji. Sebagai akibatnya, perbandingan AS-Kanada tidak hanya mencakup perbedaan dalam jumlah sumber daya yang dicurahkan untuk administrasi—seperti waktu dokter atau ruang kantor—tetapi juga perbedaan dalam tarif kantor, upah, dan gaji. Mengambil perkiraan Woolhandler dan Himmelstein dari total biaya administrasi sebagai yang diberikan dan kemudian membuat penyesuaian standar untuk perbedaan harga, Aaron berpendapat bahwa kedua peneliti melebih-lebihkan pengeluaran administrasi AS dalam laporan mereka tahun 2003 dan bahwa porsi sebenarnya dari kelebihan akan menjadi sekitar seperempat kurang dari apa yang mereka perkirakan.

Semua perkiraan biaya administrasi secara inheren sensitif terhadap porsi pengeluaran perawatan kesehatan yang dianggap administratif. Misalnya, waktu yang dihabiskan untuk merekam informasi diagnosis atau resep yang digunakan dalam penagihan mungkin juga penting untuk perawatan pasien, memungkinkan tim medis untuk berbagi informasi terkini atau menghindari interaksi obat yang berbahaya. Sebuah studi terbaru dari sistem catatan kesehatan elektronik (EHR) memperkirakan bahwa rata-rata, setengah dari hari dokter perawatan primer dihabiskan untuk interaksi EHR, termasuk penagihan, pengkodean, pemesanan, dan komunikasi. Tugas seperti itu, bagaimanapun, dapat jatuh ke dalam wilayah abu-abu antara administrasi dan klinis. Dalam studi terpisah, ekonom Julie Sakowski dan rekan penelitinya melaporkan menemukan berbagai sikap di antara dokter tentang apakah interaksi dengan catatan medis elektronik—bagian dari EHR—mewakili waktu administratif atau klinis. Seperti yang ditulis Sakowski dan rekan penulis, “Beberapa merasa mereka menghabiskan upaya ekstra untuk menambahkan dokumentasi yang hanya diperlukan untuk penagihan. Yang lain tampaknya merasa bahwa hampir semua informasi itu diperlukan untuk catatan klinis yang akurat.”

Biaya administrasi untuk pembayar

Dalam sistem AS, bagian pengeluaran yang terkait dengan biaya administrasi sangat bervariasi menurut pembayar. Biaya BIR untuk Medicare dan Medicaid tradisional berkisar antara 2 persen hingga 5 persen, sedangkan untuk asuransi swasta sekitar 17 persen. Beberapa ahli keuangan publik, termasuk Robert Book, berpendapat bahwa tingkat overhead Medicare yang rendah menipu. Karena manula memiliki pengeluaran kesehatan yang relatif tinggi, demikian argumennya, biaya administrasi merupakan bagian yang relatif kecil dari total pengeluaran perawatan kesehatan mereka. Namun, pengeluaran administrasi per kapita Medicare lebih tinggi dibandingkan dengan bentuk asuransi lainnya.Bahkan jika seseorang membandingkan perkiraan biaya administrasi Medicare yang lebih tinggi dengan perkiraan biaya asuransi swasta yang lebih rendah, jurang pemisah antara biaya administrasi untuk Medicare dan pertanggungan swasta sangat besar. Data Organisasi untuk Kerjasama Ekonomi dan Pembangunan (OECD) juga menunjukkan bahwa negara-negara lain mampu mencapai tingkat biaya administrasi yang rendah sambil mempertahankan cakupan universal di semua usia penduduk.

Data sistem kesehatan internasional menunjukkan bahwa Amerika Serikat adalah outlier yang jelas pada pengeluaran administratif. Dan sementara definisi OECD mencakup biaya administrasi untuk pemerintah, dana asuransi publik, dan asuransi swasta, tetapi tidak ditanggung oleh rumah sakit, dokter, dan penyedia lainnya, perbedaan mencolok masih bersifat informatif. Pada 2016, administrasi menyumbang 8,3 persen dari total pengeluaran perawatan kesehatan di Amerika Serikat—bagian terbesar di antara negara-negara yang sebanding. (lihat Gambar 1) Negara-negara dengan sistem pembayar tunggal termasuk di antara negara-negara dengan biaya administrasi terendah. Misalnya, pengeluaran administrasi hanya 2,7 persen dari total pengeluaran perawatan kesehatan di Kanada. Data OECD juga menunjukkan bahwa di dalam suatu negara, biaya administrasi di asuransi swasta lebih tinggi daripada program yang dijalankan pemerintah.

Negara-negara yang memiliki sistem multipayer dengan regulasi tarif yang lebih ketat juga mencapai biaya administrasi yang jauh lebih rendah daripada Amerika Serikat. Pengeluaran administratif mencapai 4,8 persen dari total pengeluaran perawatan kesehatan di Jerman, 3,9 persen di Belanda, 3,8 persen di Swiss, dan 1,6 persen di Jepang, menurut OECD. Jika Amerika Serikat dapat mengurangi biaya administrasi hingga ke tingkat Kanada, itu akan menghemat 68 persen dari pengeluaran administrasi saat ini; mengurangi biaya administrasi tingkat Jerman akan menghemat 42 persen dari pengeluaran administrasi saat ini. Namun, untuk mengasumsikan bahwa hanya dengan mengadaptasi sistem perawatan kesehatan negara lain—apakah itu Medicare pembayar tunggal Kanada, dana sakit Jerman, atau rencana swasta Swiss yang sangat diatur—Amerika Serikat akan secara otomatis mencapai tingkat biaya administrasi yang sama dapat mengabaikan perbedaan mendasar lainnya antar negara, termasuk kekuatan pasar penyedia layanan kesehatan, sistem politik, dan sikap terhadap perawatan kesehatan. Namun demikian, pengalaman sistem multipembayar lainnya seperti di Jerman dan Swiss menunjukkan bahwa Amerika Serikat dapat secara substansial mengurangi pengeluaran administrasi dan pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan dengan menurunkan tingkat penggantian dan mengatur asuransi — bahkan sambil terus mengizinkan banyak pembayar dan layanan kesehatan swasta penyedia perawatan.

Tingkat pengeluaran administrasi serendah mungkin untuk sistem perawatan kesehatan AS belum tentu tingkat pengeluaran yang optimal. Seperti yang dicatat oleh peneliti Robert A. Berenson dan Bryan E. Dowd, pengeluaran administratif di Medicare mungkin sebenarnya terlalu rendah; program akan lebih efisien dengan investasi yang lebih besar dalam inisiatif untuk menurunkan biaya dan meningkatkan kualitas.Banyak reformasi yang dapat menghasilkan penghematan secara keseluruhan memerlukan sumber daya administratif untuk merancang dan mengimplementasikannya. Inovasi seperti pembayaran yang dibundel—praktik membayar penyedia sekaligus untuk satu episode perawatan seperti penggantian lutut atau persalinan daripada mengganti setiap komponen individu—melibatkan investasi di muka dalam pengembangan. Meningkatkan sumber daya untuk memerangi penipuan dan penyalahgunaan juga akan menurunkan pengeluaran secara keseluruhan. Sementara Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (HHS) membanggakan bahwa ia melihat pengembalian $5 untuk setiap $1 yang dimasukkan ke dalam penyelidikan penipuan dan penyalahgunaan, angka itu menunjukkan bahwa pemerintah mungkin kurang berinvestasi dalam upaya tersebut.

Biaya administrasi untuk penyedia layanan kesehatan

Sejumlah penelitian telah difokuskan pada biaya administrasi yang ditanggung oleh penyedia. Di luar biaya BIR, rumah sakit, praktik dokter, dan lembaga perawatan kesehatan lainnya menampung departemen yang melengkapi layanan klinis seperti perpustakaan medis, hubungan masyarakat, dan akuntansi. 40 Sebuah studi tentang biaya administrasi di California menemukan bahwa biaya administrasi mewakili sekitar seperempat dari pendapatan dokter dan seperlima dari pendapatan rumah sakit, dan biaya BIR menyumbang sekitar setengah dari pengeluaran administrasi untuk layanan dokter dan rumah sakit yang ditanggung oleh asuransi swasta. Himmelstein dan lainnya melaporkan bahwa seperempat dari pengeluaran rumah sakit AS digunakan untuk administrasi; mereka menemukan sedikit perbedaan antara rumah sakit nirlaba dan lembaga nirlaba, di mana pengeluaran administrasi masing-masing adalah 25 persen dan 27,2 persen dari total pengeluaran.

Pada basis per pertemuan, biaya BIR bervariasi sebagai proporsi dari biaya keseluruhan tergantung pada jenis kunjungan. Dalam studi tahun 2018 tentang sistem perawatan kesehatan akademik, Phillip Tseng dan yang lainnya menemukan bahwa biaya penagihan profesional berjumlah $20, untuk kunjungan perawatan primer, $61,54 untuk kunjungan gawat darurat, dan $124,26 untuk rawat inap umum. Dibandingkan dengan pendapatan profesional yang terkait dengan setiap pertemuan yang dipelajari, kunjungan gawat darurat menduduki peringkat tertinggi, dengan biaya penagihan sebesar 25,2 persen dari pendapatan. Kunjungan rawat inap adalah yang terendah, yaitu sebesar 8 persen untuk rawat inap umum dan 3,1 persen untuk rawat inap bedah. Pertemuan yang melibatkan perawatan rumah sakit menimbulkan biaya penagihan tingkat fasilitas tambahan.

Selain biaya dolar dari aktivitas BIR, penelitian ini juga melaporkan waktu yang dihabiskan untuk administrasi pertemuan biasa. Waktu pemrosesan rata-rata adalah 13 menit untuk kunjungan perawatan primer, 32 menit untuk kunjungan gawat darurat, dan 73 menit untuk rawat inap umum.

Di antara penelitian lain tentang biaya penyedia BIR, studi tahun 2009 oleh Larry Casalino dan lainnya memperkirakan bahwa biaya waktu yang dihabiskan dokter untuk interaksi dengan rencana kesehatan adalah sekitar $23 miliar hingga $31 miliar per tahun. Sebuah studi 2011 oleh Dante Morra dari University of Toronto dan lain-lain memperkirakan bahwa interaksi dengan pembayar biaya setara dengan $22.205 per dokter per tahun di Kanada dan $82.975 per dokter per tahun di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa Amerika Serikat akan menghemat $27,6 miliar per tahun jika Biaya administrasi AS dapat diturunkan ke tingkat Kanada.

Seperti halnya biaya BIR, biaya administrasi penyedia di Amerika Serikat lebih tinggi daripada di negara lain yang sebanding. Biaya administrasi rumah sakit di Amerika Serikat jauh melebihi biaya di negara lain. Dalam perbandingan biaya administrasi rumah sakit di antara delapan negara Barat, Himmelstein dan rekan penulis menemukan bahwa Amerika Serikat memiliki tingkat tertinggi, pada 25,3 persen dari total pengeluaran rumah sakit. Mereka menyimpulkan bahwa di negara-negara di mana administrator rumah sakit memiliki tanggung jawab minimal untuk pengadaan pembiayaan dan di mana sistem penggantian rumah sakit paling kompleks, biaya administrasi dapat dikurangi hingga 12 persen dari pengeluaran. Temuan ini menunjukkan bahwa reformasi yang memperkenalkan penganggaran global atau membatasi kebutuhan untuk tawar-menawar dengan banyak pembayar berpotensi menurunkan biaya administrasi rumah sakit yang berlebihan di Amerika Serikat.

Biaya administrasi yang lebih rendah dalam sistem pembayar tunggal dan pembayar ganda
Meskipun biaya administrasi berkontribusi pada pengeluaran yang tinggi di Amerika Serikat, mereka bukan alasan utama kesenjangan pengeluaran perawatan kesehatan. Seperti yang dikatakan oleh ekonom Uwe Reinhardt dan yang lainnya dengan terus terang, “Ini harganya, bodoh.” Amerika Serikat membayar lebih untuk perawatan daripada yang dilakukan negara lain—baik untuk layanan administratif maupun untuk komponen perawatan kesehatan lainnya.

Kebijakan yang menargetkan biaya administrasi saja tidak serta merta membawa pengeluaran perawatan kesehatan AS secara keseluruhan sejalan dengan negara lain. Seperti yang diamati oleh ekonom Sherry Glied dan Adam Sacarny, “ada variasi yang sangat substansial dalam biaya administrasi di antara negara-negara dengan asuransi kesehatan universal, yang tidak diterjemahkan secara langsung ke dalam variasi biaya keseluruhan.” Bukti komparatif dari negara bagian AS juga menunjukkan bahwa sistem multipayer Amerika menjelaskan beberapa, tetapi tidak berarti semua, perbedaan antara Amerika Serikat dan negara maju lainnya. Peneliti Universitas Harvard Joseph P. Newhouse dan Anna Sinaiko mengamati bahwa “ada variasi yang cukup besar di seluruh negara bagian dalam tingkat pengeluaran, dengan kuintil terendah negara bagian yang membelanjakan kira-kira persentase yang sama dengan pengeluaran negara-negara OECD yang lebih tinggi selain AS. Ini menyiratkan bahwa [ Sistem pembiayaan pluralistik Amerika Serikat mungkin bukan penyebab penting dari persentase besar PDB yang dicurahkan AS untuk perawatan kesehatan.”

Reformasi di seluruh sistem untuk menurunkan biaya administrasi

Pakar pembiayaan perawatan kesehatan percaya bahwa perubahan cara orang Amerika membayar pertanggungan dapat secara dramatis mengurangi biaya administrasi. Para peneliti yang mensimulasikan efek program pembayar tunggal berasumsi bahwa biaya administrasi akan diturunkan secara substansial. The Urban Institute menetapkan biaya administrasi pada 6 persen klaim perawatan kesehatan yang “masuk akal” untuk simulasi rencana pembayar tunggal yang diusulkan oleh Senator Bernie Sanders (I-VT), mencatat bahwa mereka “tidak percaya bahwa biaya administrasi dapat turun jauh di bawah level ini; terlalu banyak fungsi administratif yang harus dilakukan.” Dalam analisisnya tentang sistem pembayar tunggal untuk negara bagian New York, RAND Corporation mengasumsikan biaya administrasi sebesar 6 persen dari total pengeluaran kesehatan dalam kasus dasarnya, mewakili pengurangan dari 18 persen di antara perusahaan asuransi komersial dan 7 persen dalam program Medicaid New York. RAND menetapkan biaya administrasi sebesar 13 persen dan 3 persen dalam skenario alternatifnya. Namun, dalam kolom terpisah, peneliti RAND Jodi Liu memperingatkan bahwa mencapai tingkat pengeluaran administratif negara lain “mungkin merupakan aspirasi dan tidak dijamin” di bawah sistem pembayar tunggal.

Bagaimana tepatnya biaya yang lebih rendah dapat dicapai adalah pertanyaan lain. Mengurangi biaya BIR memerlukan penyederhanaan proses penagihan dan pembayaran, yang dapat dilakukan dengan beberapa cara. Dua jalan untuk mengurangi biaya administrasi serta biaya kesehatan secara keseluruhan adalah penganggaran global dan penetapan tarif yang seragam.Kedua konsep ini merupakan pusat sistem kesehatan di seluruh dunia dan juga bertanggung jawab untuk menjaga biaya administrasi tetap rendah, baik suatu negara memiliki sistem multipayer atau single-payer. Opsi pengurangan dokumen lainnya adalah clearinghouse klaim terpusat untuk memungkinkan penyedia mengajukan semua klaim ke satu entitas, seperti yang mereka lakukan di Jerman dan Jepang.

Tarif semua pembayar dan penganggaran global

Menetapkan tingkat penggantian semua pembayar akan menghilangkan kebutuhan penyedia untuk menegosiasikan tarif dengan perusahaan asuransi swasta individu, sementara juga memberikan pengaruh yang lebih baik kepada pembuat kebijakan untuk mengendalikan pertumbuhan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan. Dalam sistem AS saat ini, penyedia membebankan tarif yang berbeda ke pembayar yang berbeda, dan proses penagihannya rumit dan tidak jelas. Daftar harga yang sekarang harus diterbitkan oleh rumah sakit tidak banyak berhubungan dengan apa yang sebenarnya dibayar oleh masing-masing pasien—atau perusahaan asuransi pasien tersebut. Menetapkan tarif semua pembayar akan menyederhanakan penagihan dan meningkatkan transparansi dengan menetapkan satu set tarif untuk masing-masing penyedia, sementara juga memberi regulator alat untuk melindungi konsumen dari tarif selangit.

Penganggaran global—praktik pembayaran pendapatan penyedia berdasarkan biaya yang diharapkan—juga menjanjikan untuk menurunkan pengeluaran administratif dan biaya keseluruhan. Berbeda dengan pembayaran fee-for-service tradisional, yang menghargai penyedia karena melakukan lebih banyak, penganggaran global memberi insentif kepada penyedia untuk memberikan perawatan secara lebih efisien. Penganggaran global adalah fitur dari banyak negara dengan biaya administrasi perawatan kesehatan yang jauh lebih rendah, termasuk Skotlandia, Wales, dan Jerman. Seperti yang ditunjukkan Woolhandler, Campbell, dan Himmelstein dalam artikel mereka tahun 2003, “Keberadaan anggaran global di Kanada telah menghilangkan sebagian besar penagihan dan meminimalkan akuntansi biaya internal, karena biaya tidak perlu dikaitkan dengan masing-masing pasien dan perusahaan asuransi.” Seperti yang ditunjukkan Jerman, sistem pembayar tunggal dan pembayar ganda dapat menggunakan anggaran global.

Sebuah sistem yang menggabungkan tarif semua pembayar dan penganggaran global sebagian sudah diterapkan di negara bagian Maryland, di mana setiap rumah sakit memiliki satu set tarif yang ditagihkan kepada Medicare, Medicaid, perusahaan asuransi komersial, dan pembayar lainnya. Sistem Maryland menjaga pertumbuhan biaya keseluruhan lebih rendah dari tren nasional. Menurut analisis RAND tentang biaya rumah sakit, rumah sakit Maryland memiliki biaya administrasi yang 9 persen lebih rendah dari rata-rata nasional dan tidak jauh dari penghematan 13 persen yang diasumsikan oleh RAND oleh penyedia layanan di bawah sistem pembayar tunggal.

Pemrosesan klaim terpusat

Jerman dan Jepang sama-sama memiliki banyak pembayar tetapi pemrosesan klaim terpusat. Meskipun memiliki lebih dari 3.000 rencana kesehatan, pengeluaran administrasi Jepang sangat rendah 1,6 persen dari keseluruhan biaya perawatan kesehatan pada tahun 2015, salah satu yang terendah di antara negara-negara anggota OECD.

Dalam analisis mereka tentang tiga pilihan perawatan kesehatan universal untuk Vermont, termasuk pembayar tunggal, peneliti William C. Hsiao, Steven Kappel, dan Jonathan Gruber memperkirakan penghematan substansial dari kesederhanaan administrasi dari setiap pilihan. Dua opsi pembayar tunggal yang mereka periksa akan menghasilkan penghematan administratif yang lebih besar antara 7,3 persen dan 7,8 persen, tergantung pada mekanisme penetapan tarif. Kelompok tersebut memperkirakan bahwa skenario ketiga, yang akan membentuk pusat kliring klaim yang terpusat sementara memungkinkan banyak pembayar, dapat menghasilkan penghematan yang setara dengan 3,6 persen dari total pengeluaran. Ini menunjukkan bahwa sekitar setengah dari total penghematan administratif dari sistem pembayar tunggal dapat diperoleh dalam sistem multipembayar yang diatur.

Proposal kebijakan diarahkan pada biaya administrasi

Sementara perubahan besar pada sistem perawatan kesehatan AS memiliki potensi terbesar untuk menurunkan biaya, perubahan yang lebih bertahap dapat mengurangi pemborosan administrasi. Sebuah RUU baru-baru ini diusulkan oleh Senator Bill Cassidy (R-LA) dan Tina Smith (D-MN) akan mengarahkan sekretaris HHS untuk menetapkan tujuan untuk memotong “biaya yang tidak perlu dan beban administrasi” di seluruh sistem perawatan kesehatan sebesar 50 persen di masa depan. 10 tahun. Ini juga akan memberikan uang hibah untuk upaya berbasis negara untuk menurunkan biaya administrasi. Beberapa kemungkinan jalan untuk mencapai pengurangan semacam itu termasuk perubahan aturan pembayaran, perbaikan untuk memfasilitasi pencatatan elektronik dan pertukaran informasi, dan penyederhanaan program asuransi publik.

Dalam artikel 2009 mereka di The New England Journal of Medicine , David Cutler, Elizabeth Wikler, dan Peter Basch mengusulkan satu paket reformasi semacam itu. Penulis memperkirakan bahwa penyedia dapat menghemat $17,9 miliar hingga $23 miliar per tahun dengan beberapa perubahan tambahan pada sistem, termasuk adopsi sistem EHR yang lebih besar; sistem administrasi dan klinis terpadu; persyaratan pelaporan nasional dan standar dan kredensial penyedia; pendaftaran yang disederhanakan dalam program asuransi publik; dan otomatisasi yang lebih besar. Dalam laporan terpisah, penulis yang sama mengusulkan reformasi tambahan yang mereka perkirakan dapat mengurangi kelebihan biaya administrasi sebesar $40 miliar, atau 25 persen dari total pengeluaran perawatan kesehatan.

Dalam sebuah studi tahun 2010 yang diterbitkan di Health Affairs , Bonnie B. Blanchfield dan peneliti Massachusetts lainnya menyimpulkan bahwa beban administrasi pada organisasi dokter dapat dikurangi dengan “satu set aturan pembayaran transparan untuk sistem dengan banyak pembayar.” Para penulis merekomendasikan agar Amerika Serikat mengadopsi “satu set standar persyaratan pembayaran, peningkatan transparansi aturan pembayaran, formulir standar, dan satu set standar persyaratan pertukaran data.” Melakukan hal itu dapat menghemat $7 miliar dalam biaya penagihan untuk dokter dan layanan klinis lainnya, menurut perkiraan penulis.

Kesimpulan

Meskipun perkiraan bervariasi, banyak bukti menunjukkan bahwa Amerika Serikat menghabiskan sekitar dua kali lipat dari yang dibutuhkan untuk administrasi perawatan kesehatan. Negara-negara lain menikmati sistem perawatan kesehatan kelas dunia sambil membelanjakan sebagian kecil dari apa yang dilakukan Amerika Serikat untuk tata kelola, penagihan, dan asuransi.

Sebuah perombakan struktural tentang bagaimana perawatan kesehatan dibiayai dan diberi harga yang mencakup fitur-fitur utama dari sistem negara lain—apakah satu pembayar atau banyak—akan sangat membantu menghilangkan biaya administrasi yang berlebihan. Menyederhanakan sistem pembayaran harus menjadi bagian penting dari reformasi kesehatan di masa depan dan akan membuat sistem AS bekerja lebih baik bagi pembayar pajak dan pasien.

Emily Gee adalah ekonom kesehatan Kebijakan Kesehatan di Pusat Kemajuan Amerika. Topher Spiro adalah wakil presiden untuk Kebijakan Kesehatan dan rekan senior untuk Kebijakan Ekonomi di Pusat tersebut.

Publikasi ini dimungkinkan sebagian oleh hibah dari Peter G. Peterson Foundation. Pernyataan dan pandangan yang diungkapkan sepenuhnya merupakan tanggung jawab Center for American Progress.