Hukum untuk Mengekang Tagihan Medis yang Mengejutkan Mungkin Menggelembungkan Biaya Perawatan Kesehatan

Hukum untuk Mengekang Tagihan Medis yang Mengejutkan Mungkin Menggelembungkan Biaya Perawatan Kesehatan – Seorang pasien menunggu untuk dirawat di ruang gawat darurat di Los Alamitos Medical Center di Los Alamitos, California. Para peneliti khawatir bahwa beberapa undang-undang negara bagian untuk melindungi pasien dari tagihan medis mendadak, yang sering mengikuti situasi medis darurat, dapat meningkatkan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan.

Hukum untuk Mengekang Tagihan Medis yang Mengejutkan Mungkin Menggelembungkan Biaya Perawatan Kesehatan

physicianswebsites – Undang-undang negara bagian baru yang dirancang untuk melindungi pasien agar tidak terkena tagihan medis di luar jaringan yang curam dapat berkontribusi pada biaya dan premi perawatan kesehatan yang lebih tinggi, beberapa peneliti memperingatkan.

Anggota parlemen dan advokat yang mendorong undang-undang penagihan kejutan mengatakan langkah-langkah itu telah melindungi konsumen dari beberapa tagihan paling mengerikan, yang bisa mencapai ratusan ribu dolar. Tetapi beberapa peneliti baru-baru ini telah meningkatkan alarm bahwa dokter dan penyedia medis lainnya memanfaatkan undang-undang negara bagian yang mengandalkan arbitrase untuk meningkatkan biaya dalam jaringan, sehingga meningkatkan biaya perawatan kesehatan untuk semua orang.

Stacey Pogue, seorang analis kebijakan senior di Every Texas, sebuah organisasi keadilan sosial yang mendorong undang-undang penagihan kejutan di Texas, mengatakan langkah-langkah seperti itu “melakukan hal yang paling penting untuk melindungi konsumen.” Tapi Pogue juga mengakui mungkin ada konsekuensi yang tidak diinginkan. “Kami juga khawatir tentang biaya inflasi, dan juri tidak tahu tentang itu,” katanya.

Delapan belas negara bagian telah mengesahkan undang-undang penagihan kejutan sejak 2014, sebagian besar dalam tiga tahun terakhir. Tahun lalu, mantan Presiden Donald Trump menandatangani versi federal yang mencakup rencana kesehatan yang didanai sendiri, termasuk yang ditawarkan oleh banyak pengusaha, yang bertentangan dengan rencana kesehatan individu dan komersial yang diatur oleh negara bagian.

Kekhawatiran berasal dari pedoman yang telah ditetapkan negara untuk membantu arbiter yang tidak memihak menyelesaikan perselisihan antara penyedia dan operator asuransi mengenai berapa banyak yang harus dibayar untuk tagihan kejutan di luar jaringan.

“Tren kenaikan pembayaran untuk perawatan di luar jaringan dapat mendorong tingkat yang lebih tinggi dalam kontrak dalam jaringan,” tulis peneliti kebijakan kesehatan di Universitas Georgetown dalam sebuah posting blog bulan lalu . “Biaya ini, pada gilirannya, dapat mendorong biaya premium lebih tinggi bagi pengusaha dan konsumen.”

Di luar Jaringan

Penagihan kejutan terjadi ketika pasien tidak menyadari bahwa penyedia medis yang merawat mereka tidak terkait dengan perusahaan asuransi mereka, yang berpotensi membuat mereka terkena biaya yang lebih tinggi daripada tarif dalam jaringan.

Contoh tipikal adalah ketika pasien di ruang gawat darurat dilihat oleh dokter yang tidak berada dalam jaringan perusahaan asuransi mereka. Lain adalah ketika pasien menjalani operasi di rumah sakit dalam jaringan, tetapi salah satu anggota tim bedah — katakanlah, ahli anestesi — berada di luar jaringan.

Dalam banyak kasus tersebut, bahkan jika pasien entah bagaimana menyadari bahwa seorang dokter berada di luar jaringan—yang seringkali tidak demikian—tidaklah masuk akal untuk mengharapkan pasien mencari dokter dalam jaringan. Pasien yang dilarikan ke ruang gawat darurat dengan serangan jantung tidak dapat diharapkan untuk mensurvei dokter ruang gawat darurat untuk menentukan siapa yang ada dalam jaringan perusahaan asuransi mereka. Terkadang, mereka bahkan tidak sadar.

Sebuah studi bersama tahun 2020 dari Peterson Center on Health Care dan Kaiser Family Foundation menemukan bahwa 1 dari 5 klaim medis darurat dan 1 dari 6 rawat inap di AS termasuk setidaknya satu tagihan di luar jaringan.

Masalahnya memburuk dalam dekade terakhir, kata para analis. Evolusi adalah hasil dari operator asuransi yang menggunakan jaringan penyedia yang lebih kecil dan keyakinan di antara banyak dokter, terutama dokter ruang gawat darurat dan ahli anestesi, bahwa perusahaan asuransi membayar penyedia dalam jaringan dengan tarif yang sangat rendah.

Di Kongres dan badan legislatif negara bagian, perdebatan tidak terjadi antara partai politik melainkan antara operator asuransi dan kelompok yang mewakili dokter, yang masing-masing saling menyalahkan karena menyebabkan masalah tagihan yang mengejutkan.

“Seperti yang kita lihat, masalah tagihan mendadak terkait dengan taktik perusahaan asuransi yang kejam,” kata Dr. Beverly Philip, presiden American Society of Anesthesiologists. “Penanggung telah menawarkan kontrak yang sangat di bawah harga pasar sehingga dokter tidak dapat berpartisipasi” dalam jaringan asuransi, kata Philip.

Tapi Jeanette Thornton, wakil presiden senior di Rencana Asuransi Kesehatan Amerika, yang melobi perusahaan asuransi, mengatakan dokter harus disalahkan.

“Spesialis tertentu seperti dokter UGD dan ahli anestesi menggunakan tagihan kejutan untuk menaikkan tarif dalam jaringan mereka,” katanya.

Legislator negara bagian di beberapa negara bagian mengatakan mencapai kompromi pada RUU itu adalah proses yang panjang dan luar biasa kontroversial. “Saya diberitahu itu tidak akan pernah selesai,” kata Senator negara bagian Texas dari Partai Republik Kelly Hancock, yang mulai mensponsori undang-undang sebagai anggota DPR pada 2009 dan akhirnya mendapatkan RUU komprehensif yang disahkan pada 2019.

Arbitrase

Banyak negara bagian dengan undang-undang penagihan kejutan yang komprehensif melindungi pasien dari menerima tagihan yang lebih tinggi daripada yang akan mereka bayar untuk perawatan dari penyedia dalam jaringan. Itu masih menyerahkannya kepada perusahaan asuransi dan penyedia di luar jaringan untuk menentukan berapa banyak penyedia itu harus dibayar. Hukum negara bagian menentukan bagaimana menyelesaikan perselisihan tersebut.

Banyak negara bagian, termasuk New Jersey, New York dan Texas, menggunakan apa yang disebut arbitrase gaya bisbol. Di bawah skenario itu, masing-masing pihak membuat proposal dan arbiter memilih satu. Arbiter tidak diizinkan untuk membagi selisih atau membebankan beberapa jumlah penyelesaian lainnya.

Negara-negara yang menggunakan metode arbitrase menguraikan dalam undang-undang pedoman yang harus digunakan arbiter. Negara bagian yang tidak menggunakan arbitrase menetapkan tolok ukur untuk berapa banyak perusahaan asuransi harus membayar penyedia layanan di luar jaringan dalam skenario penagihan yang mengejutkan.

Di negara bagian dengan dan tanpa arbitrase, pertengkaran terbesar berkisar pada tolok ukur apa yang akan digunakan untuk menentukan tarif yang adil untuk layanan di luar jaringan.

Tidak mengherankan, perusahaan asuransi mendorong tolok ukur termurah, yang umumnya adalah tarif yang dibayarkan oleh Medicare. Untuk layanan rumah sakit, itu sekitar setengah dari tarif yang dibayarkan oleh asuransi swasta, menurut Kaiser Family Foundation. Itu adalah kutukan bagi penyedia.

Kelompok dokter menyukai rata-rata jumlah yang dibebankan penyedia lain untuk layanan yang sebanding, sebuah proposal yang menarik cemoohan dari perusahaan asuransi dan banyak legislator dan pejabat negara bagian. Mereka berpendapat bahwa jumlah tagihan dokter sering kali tidak ada hubungannya dengan apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi.

“Penyedia suka berpura-pura biaya mencerminkan sesuatu, tetapi itu hanya biaya,” kata Paige Duhamel, manajer kebijakan perawatan kesehatan di Kantor Pengawas Asuransi New Mexico. Badan negara mempelopori upaya undang-undang penagihan kejutan, yang disahkan pada 2019 setelah upaya tiga tahun. “Saya tidak pernah bisa mendapatkan penjelasan yang baik tentang itu,” kata Duhamel tentang fokus penyedia pada biaya.

Negara-negara bagian yang memberlakukan undang-undang penagihan kejutan menolak argumen perusahaan asuransi dan dokter, dan malah mengadopsi standar yang berbeda.

Undang-undang di New Jersey, New York, dan Texas semuanya mengarahkan arbiter untuk mempertimbangkan memilih pihak yang paling mendekati persentil ke-80 dari biaya yang ditagihkan untuk layanan di wilayah geografis. New Mexico, yang tidak menggunakan arbitrase, menetapkan tarif pada persentil ke-60 dari jumlah yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi komersial.

California, juga negara bagian non-arbitrase, menetapkan pembayaran untuk layanan non-darurat, di luar jaringan sebesar 125% dari tarif Medicare atau tarif rata-rata paket kesehatan dalam jaringan, mana saja yang lebih besar.

Para peneliti mengatakan bahaya inflasi terjadi terutama di negara bagian yang menggunakan arbitrase dan standar pembayaran apa pun yang lebih tinggi dari tarif dalam jaringan.

“Jika Anda membuat sistem di mana standarnya lebih besar daripada tingkat dalam jaringan, maka itu menjadi tolok ukur,” kata Loren Adler, associate director dari University of Southern California-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, yang mempelajari tagihan medis kejutan. .

Jika dokter di luar jaringan secara konsisten menerima pembayaran lebih tinggi daripada dokter dalam jaringan, kata Adler, dokter dalam jaringan akan menggunakan hasil tersebut sebagai pengungkit untuk mencoba mendapatkan tarif yang lebih tinggi dalam negosiasi mereka dengan perusahaan asuransi—atau mereka akan menolak untuk bergabung dalam jaringan. sama sekali. Itu menghasilkan premi atau biaya yang lebih tinggi untuk pasien

Jack Hoadley dari Georgetown, yang mempelajari asuransi kesehatan dan ikut menulis blog tentang tagihan mendadak, setuju bahwa pedoman pembayaran di atas tarif jaringan akan berdampak pada kenaikan biaya perawatan kesehatan. “Jika saya yakin saya bisa mendapatkan 80% dari tagihan melalui arbitrase, saya tidak akan puas dengan 50% negosiasi dalam jaringan,” katanya.

Dalam penelitiannya, Adler telah menemukan bahwa keputusan arbitrase datang di atas tarif dalam jaringan.

Menganalisis data New York dari 2016 hingga 2018 setelah memberlakukan undang-undang penagihan yang mengejutkan, Adler dan rekan-rekan penelitinya menemukan bahwa keputusan arbitrase rata-rata 8% lebih tinggi daripada persentil ke-80 biaya.

Dalam makalah lain tentang New Jersey, yang menerapkan undang-undang penagihan kejutannya pada tahun 2018, Adler dan rekan penulisnya menemukan bahwa keputusan arbitrase median adalah 5,7 kali tarif dalam jaringan yang berlaku untuk layanan yang sama.

Standar Federal
Undang-undang penagihan kejutan federal tidak termasuk pedoman pembayaran yang peneliti, termasuk di Georgetown, hati-hati dapat menyebabkan inflasi.

Di bawah undang-undang federal, arbiter dapat menggunakan tarif dalam jaringan rencana kesehatan sebagai panduan dan menggunakannya untuk mempertimbangkan pengalaman penyedia dan kompleksitas kasus. Namun, undang-undang federal tidak mengizinkan arbiter untuk mempertimbangkan biaya yang ditagih atau tarif Medicare dan Medicaid.

Baik Hoadley dan Adler berpikir bahwa undang-undang federal dibuat dengan cara yang akan mengurangi tekanan inflasi. “Saya berharap undang-undang federal bekerja lebih baik untuk pasien daripada New York atau New Jersey,” kata Adler.

Beberapa anggota parlemen negara bagian, regulator dan pendukung konsumen mengatakan ketakutan inflasi atas undang-undang penagihan kejutan negara secara tidak adil membayangi kemenangan besar bagi konsumen.

Departemen Asuransi Texas, misalnya, melaporkan bahwa antara Januari 2020, ketika undang-undang itu diterapkan, dan Oktober berikutnya, rata – rata keputusan arbiter adalah sebesar $967 , dibandingkan dengan jumlah tagihan kejutan rata-rata asli sebesar $2.775.

Hancock dan pendukung lainnya mengatakan undang-undang tersebut memiliki dampak yang lebih menguntungkan: mendorong penyelesaian sebelum arbitrase. Menurut departemen asuransi Texas, tagihan rata-rata dalam kasus yang diselesaikan sebelum arbitrase adalah $2.537 dan jumlah penyelesaian rata-rata adalah $763.

Elisabeth Benjamin, wakil presiden inisiatif kesehatan di Community Service Society of New York, sebuah organisasi anti-kemiskinan yang mendorong undang-undang negara bagian di New York, mengatakan hasil seperti itu membuktikan bahwa undang-undang penagihan kejutan melindungi pasien dari tagihan kejutan yang keterlaluan. Dan bahkan jika mereka berkontribusi pada beberapa inflasi dalam pengeluaran kesehatan, itu dapat diabaikan dibandingkan dengan faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap biaya perawatan kesehatan yang tinggi di Amerika.

“Saya hanya merasa seperti itu adalah tembakan murah untuk mengatakan undang-undang penagihan kejutan tidak dapat dipisahkan dari kenaikan biaya perawatan kesehatan,” katanya. “Itulah masalahnya? Saya rasa tidak.”